Offerte Aanvragen
   Wilt u een vrijblijvende offerte ontvangen, vul dan onderstaand formulier in!
 
   
1. Eigenaar
Dhr.   Mevr.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Beroep:
Bedrijf:
Bank-of gironummer:
Telefoon:
   
   
   
Email:
     
2. Verzekerd paard
Naam Paard:
Geslacht: Hengst  Merrie  Rui
Geboren d.d. :  *
Ras:
Afstamming:
Stamboek nr.:
Chip nr.:
Kleur:
Aftekeningen:
Stokmaat:
Verzekerde waarde:          €  **
* De leeftijd wordt bepaald volgens het gebit.
** Verzekeren boven de handelswaarde is niet toegestaan en kan in geval van schade slechts teleurstellingen geven.
   
Waar is het paard gestald?

N.B. Met het oog op inspectie door de paardeninspecteur/ controleur altijd invullen en overeenkomstig de huidige situatie

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
   
3. Verzekeringsvoorwaarden
Dood
Dood + Ongevallen
ODA
Uitgebreid
a. Wenst u ook tegen diefstal te verzekeren? Ja Nee 
b. Wenst u ook tegen ziektekosten te verzekeren? Nee  Ja
    Beperkte ziektekosten *
    Uitgebreide ziektekosten *
  * Let op! Koppeling met basisverzekering.
c. Wilt u ook u wettelijke aansprakelijkheid als eigenaar en/of gebruiker van het paard verzekeren? Nee  Ja
d. Alleen invullen voor dekhengst Hengstendekking
Hengstendekking (incl. Bedrijfs-KI)
Hengstendekking (incl. Verzend-KI)
Voor de aanvraag van een dekhengstenverzekering dient dit aanvraagformulier vergezeld te gaan van een recente uitslag van het spermaonderzoek van de desbetreffende instantie. Voor een aanvraag tot bedrijfs-KI en verzend-KI dient een bewijs van KI-waardig van de hengst, afgegeven door de Gezondheidsdienst voor Dieren in Nederland, voor het komende dekseizoen aan ons te worden toegezonden.
   
4. Dierenarts
Wie is uw dierenarts
Volledig adres
Hoe ver woonachtig van stal  km
     
5. Aankoop paard
Van wie heeft u het paard gekocht?
Op welke datum
Voor welke prijs?
     
6. Voor welk doel is het paard bestemd
a. rijpaard of tuigpaard Nee  Ja
  Recreatie Nee  Ja
b. fokmerrie Nee  Ja
  Heeft uw merrie ooit een veulen groot gebracht? Nee  Ja
  zo ja, in welk jaar?
  Is uw merrie nu drachtig? Nee  Ja
  Zo ja, sinds wanneer en van welke hengst?
  Wenst u een aanvraagformulier voor een vruchtverzekering? Nee  Ja
c. dekhengst Nee  Ja
d. manege(les) doeleinden Nee  Ja
e. springpaard Nee  Ja
f. dressuurpaard Nee  Ja
g. een ander doel, zo ja, welk?
     
7. Gezondheid paard
Is uw paard onlangs veterinair gekeurd?
  Klinisch Nee  Ja
  Röntgenologisch: Nee  Ja
Heeft het paard bij uw weten enig gebrek?
  Nee  Ja
  Zo ja, welk?
Is het paard ooit onder behandeling van een dierenarts geweest?
  Nee  Ja
  Zo ja, welk?
     
8. Aantal paarden
Hoeveel paarden bezit u in totaal?
     
9. Verlies paarden
Hoeveel paarden heeft u verloren in de afgelopen 12 maanden ?
  Datum en oorzaak van ieder afzonderlijk:
   
10. Overige voorwerpen
a. Wilt u ook uw zadel(s) of rijtuig verzekeren? Nee  Ja
b. Hebt u het zadel gemerkt? Nee  Ja
c. Zijn de verzekerde voorwerpen uw eigendom? Nee  Ja
d. Waar zijn de voorwerpen doorgaans aanwezig ?
e. Worden de voorwerpen wel eens verhuurd of aan derden in bruikleen gegeven? Nee  Ja
f. Specificatie van de te verzekeren voorwerpen
Indien rijtuig s.v.p. kleurenfoto inzenden.
 
     
11. Premiebetaling
Bij betaling per halfjaar of per maand wordt over de jaarpremie 6% rente in rekening gebracht. Indien u kiest voor een betaling per maand is dit alleen mogelijk via een automatische machtiging.
De premiebetaling vindt plaats: JaarlijksHalfjaarlijks
Maandelijks 
U betaalt Acceptgiro
Automatische afschrijving
   
12. Overige Omstandigheden
a. Heeft u of een van de medeverzekerden reeds eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? (Deze vraag dient ook beantwoord te worden als de schade niet verzekerd was)
  Nee  Ja
b. Is ooit enige verzekering aan u of een medeverzekerde geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?
  Nee  Ja
c. Heeft u feiten te melden omtrent een strafrechtelijk verleden van u, uw echtgenoot of partner of een (mee)-verzekerde die binnen de acht jaar zijn voorgevallen?
  Nee  Ja
d. heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over uw persoonlijk en/of medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
  Nee  Ja
   
   
N.B. Bij bevestigende beantwoording van vraag 12c. kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie bijvoegen.

Bij de aanvraag van een verzekering / financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.